当一个高血压老人走进村卫生室，四不看医生第一反应是从到层医迎接还是推诿？

七年前的浙江省温州市平阳县，一些乡镇卫生院的干两个县医生之间，有一个不成文的何转默契：不看孩子、不看老人、四不看不看发热、从到层医不看输液，干两个县即“四不看”。何转

这不是四不看疏远，而是从到层医无奈。他们既缺乏接诊能力，干两个县也缺乏接诊动力——哪怕再努力，何转每个月工资最多就多几百元。四不看

结果可以预见：慢性病患者得不到管理，从到层医本来每月几十元药费就能控制的干两个县病，最后演变成十几万元的住院手术，不到10%的患者因去异地住院治疗，花掉了当地超过45%的医保基金。2022年，平阳县医保基金当期超支分担超过2000万元。

同为沿海地区，福建省龙岩市长汀县同样面临困境。这里65岁以上老年人口约占全县总人口的21%，山高路远，医生难留，村卫生室散落在绵延山区，各自为政，患者小病拖成大病，大病扛不住了才往县城跑。

近几年来，两地各自启动改革，以慢病管理和密切型医共体为抓手，打通壁垒，填上医保基金的窟窿。

2026年4月，国务院办公厅印发《关于加快建设分级诊疗体系的若干措施》，提出到2030年，以密切型医联体为抓手的分级诊疗协同机制基本建立。前一月，国家医保局会同国家发展改革委、国家卫生康健委联合印发《医保拥护基层医疗卫生服务发展的指导意见》，提出了14条具体举措。

在国家医保局2026年3月10日召开的政策解读会上，国家医保局医药管理司副司长徐娜介绍，这些措施“打通了医保拥护基层发展的全链条”，目的是让群众“在基层看得上、看得起、看得好病”。

福建长汀新桥中心卫生院，医生巡查住院病人。南方周末记者 宋炳晨/摄

基层“失守”

在浙江省平阳县卫健局副局长魏雪松的记忆里，2022年是个分水岭。

那一年，他仔细研究了全县医疗数据：全县高血压患病率达21.8%，糖尿病患病率达7.0%。高血压管理率51.29%，糖尿病管理率62.44%，均显著低于全省平均水平。

“当前城乡居民医保的门诊统筹额度普遍偏低，群众每年门诊报销限额约为1500元，用完就要自费，导致部分患者中途搁置规范治疗。”魏雪松说。

药一断，病就失控。失控的病，迟早发展出并发症。并发症一来，就是住院，要花大钱。这条逻辑链，平阳的基层医生们都懂，但他们没有动力去打断它，根源在于激励机制的失灵。

在公立乡镇卫生院，绩效体系长期是“大锅饭”——干多